何为理想临终方式？

老龄化社会将带来哪些养老挑战？

我们做好准备了吗？

近日，上海交通大学城市治理研究院副教授杨帆、作家韩松落、界面文化记者徐鲁青以译林新书《在熟悉的家中向世界道别》为引子，在线上直播中讨论了这些我们不愿想却又不得不想的问题。

以下为直播活动的主要内容，文中杨为杨帆，韩为韩松落，徐为徐鲁青。完整版可移步至译林出版社官方微博观看回放。

理想的养老生活

杨：我处于30多岁的年龄段，从社会规划来说考虑这个问题可能太早，但因为我做老年研究，经常跟老年人打交道，问他们的时候自己也有这样的想象。我觉得老了之后理想的养老方式得看自己那时的实际状况，包括经济状况、健康状况、配偶的状况、子孙的状况，比如子孙是否需要我照顾，需要我投入多少等等。最理想的应该是像上野千鹤子说的那样，在家里面养老。因为待在自己最熟悉的环境，待在自己的房子里面，应该是最能体现对生活掌控感的一种方式。但是也不是说只待在家里面，想出去走走的时候也可以出去走走。最好身体功能相对较好，不麻烦子女或者其他人，同时与子女或者其他关系网保持一个良好而舒适的距离和关系。我觉得这是比较理想的。

我们中国人常说人有四大福：生得好，病得少，活得久，死得快，其中病得少、活得久、死得快都与养老密切相关。我觉得这太理想了，如果要说理想，我当然觉得能达到这几点是最好的。

韩：我从很小的时候就在考虑将来的生活状态，我就觉得自己将来肯定是一个人过的，也意味着要一个人终老。现在这个问题好像也越来越迫切了。我比较理想的老年生活是这本书里写的那种独居的老年生活，尽可能少的社会关系，尽可能多的个人生活空间，适度的自由支配的金钱，也不要太多。太多可能面临一个问题——老了花不完怎么办，我想尽可能地卡着点儿花光就好了。

还有一点非常重要：生命质量的问题。不是说活得越长就越好，重要的是生命质量。这也是这本书里头反复提到的部分，如何解决老年人的生活质量、生存质量的问题。这点非常重要，希望我不要在失能或者半失能的状态下老去。我并不排斥，甚至可以说我鼓掌接受安乐死，我是从身到心全然接受的。

上野千鹤子在这本书里提到安乐死和尊严死的区分，她反对安乐死，认为安乐死是一种不得已而为之的告别方式，是周围的环境、甚至人力物力各方面都不支持下的一种死亡方式。她比较支持尊严死，也希望全社会来解决这个问题。就我个人而言，如果有一天我要面对失能和半失能的状态，我完全接受安乐死，这是自主决定，自主很重要。

徐：我们三个人刚好不同代，韩老师是七零后，杨老师是八零后，我是九零后。我读这本书的时候会有一种特别强的代入感。我相信很多九零后的人不会再把婚姻和生育看作人生必备的选项，我们未来要独自面对老去的问题。至于一个人会不会活得很悲惨、临终会不会没有人收尸，这本书提供了不太一样的答案。最打动我的一点是她对于非亲缘属性的社会关系网络的强调。如果我们没有组建家庭，或者组建了家庭但亲属不在了，这个时候能够帮助我们的往往是朋友、邻居等，我们可以以非亲属性互助的形式度过老年的生活。

同时上野也提到，现在日本社会越来越多的人觉得不与子女同住比与子女同住的老年生活更好，我比较好奇，现在中国会不会也有这样的趋势？就你们的观察而言，从改革开放至今我们的养老观念有哪些转变？

养老观念的转变

杨：我们国家自改革开放之后，整体的养老观念一直处于持续的变化当中。从大量的全国调查看来，城市化程度较高的地区的养老观念，去传统化的程度会更加显著一些。上野老师说的老年人独居才是快活的这个观点，会不会在我们国家流行起来，我是持谨慎怀疑态度的。

首先在日本这个观点是否流行开来本身就值得怀疑。虽然我们常说日本是无缘社会、低欲望社会，从学理的角度上看，上野老师在书里面引用的辻川医生的调查，样本的对象是大城市近郊的中产老人。我想我和韩老师以后都会成为中产老人，从本心上比较认同她的观点，但是对于其他社会阶层或者教育背景的、更加广泛的中国老人来说，目前的数据是完全不支撑这种观点的。大多数调查都认为老年人，尤其农村老人，子女在身边生活可能幸福感更高，这是目前的一个客观现状。这样一些调查已经进行了十多年，并没有发生本质上的方向性的转移。

还有一个问题。也许出于我作为社会政策研究者的价值偏好，我认为如果我们都选择独居养老，那对于政府公共政策的供给、养老服务的供给将是一个灾难，因为它不具有任何的规模效应，政府需要给每个家庭、每个老人一个一个去提供服务。如果有家庭的支撑，多主体共同担负起养老服务的供给，或者说有一个共同性的、多人次的、集中性服务供给的话，养老服务会更具可持续性。个人层面的价值选择值得尊重，但是如果考虑到社会政策、公共政策，我觉得独居才是快活的这种观点从公共政策价值取向来说不是有益的，这是我基本的一些看法。

还有，导致独居的原因是非常多的。比如有已婚未育、未婚未育、子女过世、子女在同一个城市但不跟子女同住、子女在国外的等等，这些老人都叫独居老人，但是独居的原因不同，老人对自己幸福与否的界定和感知的阈值肯定也不同，所以，如果用一个更大规模的样本，比如全国性的样本来分析，才会更具说服力一些。

韩：我读这本书的时候，对上野千鹤子的一些看法和结论很相信，但又不是很相信。人得出一个结论会受到很多因素的影响，哪怕是学术研究。上野得出的结论，明显受到她的性别、她作为写作者以及独居者的身份等众多因素的影响。

我觉得她有时候得出来的结论可能过于乐观，也有一些不准确的地方，比如她认为独居者中的女性老人社会关系更广，所以会更快乐等。比如她采用的调查方式和采集数据的面不是很广。我愿意相信她对老年养老的乐观、积极的评估和预期，只有看到积极的一面，我们才能朝着这个方向去努力。而我不相信的一面是，如果在更大的样本范围内做更细致的调查，结果可能并没有那么乐观；如果把同样的调查挪到中国来，结果可能也不会那么让人乐观。

幸福一方面是一种主观的感受，另一方面受到很多外部因素影响。很多时候，别人会给我们设定幸福的样子和模式，教给你什么是幸福。在现实社会中，独居很幸福在客观上有可能是成立的，比如对于五零后、六零后的一些得到了体制益处的独居老人来说，他们不用操下一代的心，不用二次置业，从主观上他们或许可能是幸福的。但是整个社会可能都会教育他们：这样是不幸福的，为子女操劳、几代同堂才是幸福，你这样是自私的。在这样的外部要求之下，他们很可能慢慢也会接受我不幸福这个自我评定。

我小范围地观察过周围跟我一样的独居朋友，目前为止，他们中有的岁数也相当大了，将近60了，大家都挺快乐的。但我们是条件很近似的一群人，比如都有比较稳定的收入，解决了住房的问题；都喜欢读书、看电影、听音乐，有能力丰富自己生活。我们不能代表更大范围的独居者。这也是我读这本书的总体感受，我很相信又不是很相信，很乐观地愿意应和，又很悲观地提出怀疑。

徐：上野有个朋友，是一个叫竹村和子的女性主义学者。她是很有名望的教授，终身未婚、没有后代，上野千鹤子与竹村和子的崇拜者、朋友、学生组成了一个互助小组，支持她走过生命的最后的一段旅程。竹村教授能做到这一点，但大多数普通人没有这么多社会资源。

松落老师说的感觉到又乐观又不乐观，又想相信和难以相信，也与中国语境和日本语境的错位有关系。我比较好奇，就目前来看，杨帆老师觉得中国社会的独居老人难以解决的最大的问题的有哪些，缺少哪些制度保障？

独居老人面临的最大问题是照护资源不足

杨：我们第七次全国人口普查显示有1.25亿一人户，不只是老年人独居，很多青年人、中年人都在独居，独居是一个全年龄段的人口状态，整个社会在独居化。了解这个背景后，会比较容易地回答你刚刚提出的问题。

相对于年轻人、中年人，老年人生理功能不可避免地下降，身体功能衰弱（我们有衰弱指数，公共卫生、老年医学研究领域会根据衰弱指数来判断你可能需要照护服务的介入和支持）。目前比较直接的需求还是医疗和照护，这方面公共服务供给的水平还不是很够，与日本的差距还比较大。

这本书里面贯穿始终的长期护理保险，中国也于2016年开始在上海等16个省市第一批试点，但是长期护理保险的公共资源的整体供给水平还是比较低的。上野千鹤子有底气说在家中我不需要依靠孩子或者其他的人，就是因为有长期护理保险国家政策的支持。而在中国，哪怕是在制度发育比较健全、政府投入较多的上海、青岛、成都，护理保险机构提供的服务的途径仍然较少。没有这种支持，你何来底气说可以在家中安老临终呢？

如果社会真的按照人口普查数据单向度地走向线性、走向原子化养老的话，我更希望看见的一种局面是，家庭等亲密共同体对于养老的支持会逐步退出，国家的支持持续跟进。并且，国家在这个过程中不是单向度的投入，而是能够培育起市场主体，培育起社会组织。我们目前再怎么说去家庭化，家庭仍然是我们养老功能、养老服务的主要支持者，家庭遇到难处时国家对家庭进行赋能，让他们渐进地退出或者更续，才是一种比较好的局面，而不是在某个时间点马上就完全依靠国家，完全脱离家庭。下一步，让购买得起的人有渠道去购买，然后才能考虑家庭功能的弥补，家庭退出之后其他主体怎么介入的问题。

韩：我特别同意杨老师的这些观点。上野千鹤子写过一本《厌女》，我觉得她完全可以再写一本《厌老》，我们的整个社会、整个人类，其实都是厌老的，本能上厌老，这种心态在将来很长一个阶段都没有办法改变。

杨老师提到的养老供给的问题，除了经济之外，还需要大量的人力，我对这方面比较乐观的。也许将来护理不缺人，为什么呢？科技在发展，人工智能、机器人在飞速进展。现在很多的岗位被机器人、人工智能代替了，甚至一些创意性劳动的岗位比如律师、教师、医生也有这个趋势。所以我相信，将来劳动岗位很可能不是太多而是太少，也许很多人会被迫进入养老行业。可以预见的二三十年内，养老是少数一些可以接纳人类劳动者的岗位。

徐：韩老师刚才说的让我想到养老与科技的问题，现在很多科技公司会开发一些养老的产品，但是不管是在疫情期间，还是日常生活中，科技又往往把老年群体甩在后面，杨老师怎么看这个问题？

科技在发展的同时也应为老年人

面临的数字鸿沟托底

杨：我最近也在做老年数字素养方面的研究。很多的话术都是数字鸿沟，年轻人和老年人之间的数字鸿沟，比如生活中引起很多舆论关注的买票，或者进入公共场合的二维码等，尤其在疫情和后疫情时代。我们用的智能手机，一个拍照功能就有三四十种模式，我不知道你们有没有观察过，其中很多模式是需要有一些技术的。我生活的社区里面做过这样一个培训，参与者大多是老人，我也混进去学习用照相机拍出更好的照片。

对于老年人面临的问题，我们不应该用数字鸿沟来套，或者放慢我们的发展速度去更好地适应老年人，这些我个人都不是很赞同。从政策层面来讲，我们整个社会要做的是一些托底的事情，如果我们的数字产品、数字的应用，或者数字对整个社会的更新，让某些弱势的群体维持他的基本体验和尊严都出现问题的时候，我们是需要反思的，我们应该从底线来考虑数字技术的发展。

韩：我特别同意杨老师的看法。不要说老年人了，像我这个年龄段或者更年轻一点的人，在使用智能设备这方面，按理说算是上车了，但在实际生活中有很多东西我们都是无法适应的，比如智能电视机。我现在对日新月异的智能电视机感到非常困惑，经常是在入住酒店后发现我都关不掉它，最后的办法是直接把插头给拔掉。我相信对老年人来说这个问题会越来越严重，老年人没有及时上车，等到手机已经更新八九代的时候再去学习，的确非常难了。我们要做一个托底，至少解决他们生活中使用科技产品时出现的基础问题。

我还是觉得，未来人工智能很可能把大批劳动力驱赶进养老产业，去解决这种一对一服务的问题。甚至有时候有一种担心，这么多的人，金融行业做不了（将来都可以由一个手机银行搞定），流水线更不用说，在疫情之后这个趋势会更加明显，我们可能会看到越来越多的无人工厂，那么，劳动力会去哪里？可能会被驱赶进养老产业，这是最需要人的一个藏身之所。我都做好准备了，未来哪一天我去教老人写作。

养老院会越来越少吗？

徐：很多养老院暴露出来的负面新闻都与看护有关。两位老师对于机构养老方面有什么了解吗？中国社会资源本来分布也不均匀，比如兰州和上海的机构养老肯定是非常不一样的。在这本书里面有谈到随着居家社区养老的逐步发达，养老院这样的形式会越来越少，你们觉得在中国的未来有可能出现这样的状况吗？

杨：我本人对于养老机构没有任何的偏见，在目前的现实背景下面，养老院是一个非常必要的选项。像书中所说的停建或者不建养老院，在中国未来很长一段时间都是不现实的，但是我们的新闻媒体报道让大家对于养老院产生恐惧。

我们做一个对比，养老无非三种形式，第一，居家，待在家里或者请保姆在家里，不需要社会的服务，也不需要机构。第二，社区养老，待在家里或者社区里，接受社区层面提供的一些服务。第三，去养老机构。疫情之中我们养老机构的确暴露了一些问题，但试想，如果让机构的老人都待在家里面由家人或者社区照顾，会发生什么情况呢?我觉得情况只会更糟，不会更好。认为在一个极端的情况下，比如公共卫生危机的情况下，养老机构一定不如在家里或者在社区，这本身就不是一个合理和科学的比较方式。

至于养老院会不会越来越少，至少从目前情况下来判断不太会。首先，养老机构内部也有异质性。比如地区性的连锁，有些养老机构在三亚、东北、上海、成都某些城市都有连锁机构，一些老人冬天去三亚，夏天在东北，秋天在上海、成都，这种方式满足了部分老人的需求，肯定会存在下去。还有一种方式，也就是机构、社区、居家养老的一些功能性分配，比如在上海一直提的9073，即90%的老人接受居家养老，7%的老人接受社区养老服务，而只有3%的老人在机构（比如养老院）养老。

步入老年后也有不同的生命阶段，尤其应该以功能为指标判定在目前场景下，老人更适合待在哪里养老。不能脱离我们整个国家的医疗、照护、家庭、社会观念的背景去谈这个问题，至少从目前公共服务的供给层面来说，养老机构的确是为重度或者中重度失能的老人提供了相对安全、专业和稳定的持续性服务。

韩：尽管养老产业目前在具体实践上有各种问题，我还是觉得现阶段养老院或者集中养老，是解决集中大部分人养老的必要形式。不过有一点非常奇怪，我那些从事养老行业的朋友，他们的床位没有想象中的那么供不应求，还有朋友的养老院，虽然也做得挺好，但也是惨淡经营。我就想，老人都去哪了？为什么老人都不愿意进养老院呢？

有可能我们在文化上、伦理上、生活习惯上，更依赖于家里养老，顶多到社区养老。因为中国人的社会是一个人情社会，老一辈的中国人喜欢熟悉的一切，尤其我们上几代的老人流动性都不强，从生下来到年老都在一个地方，在一个熟人社会里生活了一辈子，让他们骤然离开一个熟悉的环境，跟一些陌生人交往，接受自己完全没有想象到的生活方式，哪怕这种生活方式很好，对他们而言也是有点困难的。

我想解决养老问题的契机，很可能在我们七零后这一代。我们这代人很多上过大学，去过外地，跟陌生人交往过。有面对陌生人的交际能力和习惯的人，也能接受更换环境。

社区嵌入式养老才是未来主流

徐：韩老师把对养老院的接受程度与对陌生人社会的适应程度联系在一起，是蛮有意思的观点。既然谈到机构养老，那我们也可以谈谈未来更大的主流趋势：社区养老。不知道两位老师有没有接触过这样的形式？

杨：我国的社区居家养老服务经过二十多年的发展，已经形成非常丰富的体系了。比如上门居家养老服务，由养老护理员上门送餐，或者是到社区食堂里用餐，这在全国各地已经蓬勃发展了，还有助餐、助浴、助行、助医等。此外还有康复治疗、心理慰藉、日常生活医护等10项帮助老人的服务。

其实上海每个街道、镇都有不少老年人日托机构，老人白天过来参与一些喜闻乐见的活动，吃饭、中医理疗等，晚上就回家。还有一些社区全托机构服务，是可以过夜的。上海的养老机构的发展与社区养老机构的发展有一种融合，越来越重视社区嵌入式养老机构的发展，而不是跑到地广人稀、山清水秀的地方建一个一条龙的养老院。

发展的重点要放在建立一种嵌入式的养老机构上，这种机构往往建在老人熟悉的社区环境里面。比如老人很容易骨折，医院不会让你住很长时间，出院后也无法独居，就可以在社区嵌入式机构再住几个月直到康复。现在上海不少中心城区对社区嵌入式机构的床位价格设有上限，超过上限政府给予补贴。一般来说，以长者照护之家为代表的嵌入式养老机构内设有10到49张床位。

韩：嵌入性社区养老可能是将来非常大的出路，在偏远之地的养老院和独居养老之间，它是个中间地带，也是真正的出路。很多养老院其实是一种基建性的养老，而嵌入性社区养老是一种智慧性、组织性的养老，不需要在这个地方再建什么，只需要利用原来的设备和人员，提供技术上和观念上的指导，这比基建性养老更适合我们的现状。

徐：刚刚杨老师谈到的新型的社区嵌入性养老机构，我第一次听到这种形式，觉得特别好，下次要观察一下具体在哪里。

杨：现在在上海已经全面铺开了，每个镇和街道都有一两个，甚至更多。你可以关注上海养老顾问公众号，公众号会推送离你最近的长者照护之家，或者是其他类型的养老机构、老年人助餐点等，甚至可以查到社区的养老顾问的联系方式。只要打电话给顾问，说明你或者你家老人目前的状况，养老顾问就会告诉你老人可以获得哪些养老方面的公共服务资源。

徐：这种嵌入式的养老机构让我想到上野千鹤子在书里面提到的一个观点：不要把养老院和社区隔离开。她经常提到隔代共融的模式，不能把老人单独地划分在一个区域，不必非得让老人和老人在一起生活，可以在老人院边上建一个学校或者一个幼儿园，让他们互相之间有交流，我觉得这在嵌入式养老机构身上也有所体现。

杨：对的。2015年开始，上海花了非常大的力气建设 综合为老服务中心，每个街镇一个或者两个，有的还设有分中心。不少综合为老服务中心里会嵌入长者照护之家。根据最新数据，上海现在有接近400家综合为老服务中心。许多中心在亮明自己特点的时候，特意强调我们的选址是学校的旁边或者旁边是幼儿园，平时来参加社区活动或者接受社区为老服务的老人，看到这里不只有老人，还有小朋友跟着歌曲做早操。

上海闵行区一家综合为老服务中心里有一家咖啡店，店里的咖啡5块钱一杯，因为有补贴，为什么呢？年轻人过来看书、买咖啡、谈事情，家长也会带小朋友看绘本。把其他年龄的群体拉进来，老年人看着感觉会不一样。这也是隔代共融，社区为老服务中心的隔代共融理念可以改变社会对于养老的一些负面认知。

韩：这种嵌入式的养老确实是一个非常好的解决办法。把老人专门放一个地方去养老，首先会面临一个问题，即大家心理上很难接受被连根拔起到陌生的环境。其次，经常面对周围人老去离去，对他们的情绪影响很大。我曾经想象过这种场景，住到养老院去以后，今天睁眼看见隔壁的人被抬走了，明天去下象棋发现少了一个人，这对每个人来说都是心理上的重创，反而不太利于健康。嵌入式的社区养老是一个非常好的办法。即便是独居养老，也可以跟社区养老兼容。

徐：是的，我们对于社会的看法也会影响我们对于临终、医疗的看法，书里提到了居家临终的可能性、过度医疗以及安乐死、尊严死的问题，目前国内的过度医疗似乎是比较普遍的。

临终关怀的发展需要社会教育的助力

杨：要面临临终关怀服务的，不只是老人，我也见过只针对儿童的临终关怀服务。临终这段时间该怎么样度过？我觉得需要用临终之前的很长一段时间去思考，去实践，去经历，去看待。

活到我们这个年纪，大家都见证过死亡，这些经历一定会激发我们思考该怎么认识死亡这个事情，以及最后这段时间该怎么度过，尤其是从工具理性角度审视医疗在其中扮演的角色。规避死亡、活得更长，医疗可能是一个更直接的工具。很多人觉得死亡是晦气的，出于某些压力去做不必要的事情，比如至亲在病房里快不行了，跟医生说要不计一切代价救治等等。

在这种情况下，我们应该考虑的是，人在临终阶段就没有自主权了吗？他完全是亲属实践自己社会角色的一个客体吗？我非常支持生前预嘱。记得某个国外的急诊科的医生，曾把不要开胸刻在自己的胸部。作为急诊科的医生，他知道开胸会让他多么不体面，造成多么大的痛苦和医疗资源的浪费。

像这些事情我们应该在临终之前就很深入地思考，与家人进行探讨，甚至要接受学校、社会机构的教育，而不应该回避，尤其是现在社会走向深度老龄化的背景下。

韩：言情小说天后琼瑶与丈夫共同生活了五十多年，后来她丈夫失能，接近这本书里说的失去意识的状态。家里给他专门辟出一个房间照顾他，有专门的护士。最后琼瑶做出了一个决定，就是这本书里所说的消极治疗。结果引起了轩然大波，为此琼瑶写了一本书《当雪花飘落》，记录自己的心路历程，我还挺佩服的。

我们的文化使得我们在很多时候容易过度医疗。我讲一个小故事，14岁的时候，我在一个县城中学读书，很多同学住在附近深山里。有一个同学突然接到一封信说爷爷去世了，他回山里奔丧了。一周后他回到学校，告诉我一件事，他们村子里每当有老人临终的时候，村子里其他的五六个老人就结伴出现来看望这个老人。他们看望的时候，其他人包括亲属都要出去，等他们看望过这个老人后，他们就会走出屋子说，老人已经很安详地去世了。我这个同学在十几年的生命里看到很多这样的事情，他一直没有细想过，直到他爷爷病重，他才突然明白了发生了什么事情。他把这个过程讲给我的时候，我也明白了发生什么事。

在非常贫穷的偏僻山村里，在一种非常被动的状态下，他们用他们的办法解决这件事情，我觉得挺悲剧的。但多少年后一想，这也是一种死亡态度，这种死亡态度只有老人之间才能够互通，老人到了这个年龄才懂得死亡是什么，该如何去面对。他们选择了这样一种方式，就好像是共商的一个决定，在偏僻的、很多律令都难以抵达的乡村，他们一起设置了这样一个默认的规则。

杨：是的，韩老师描述的几个老人之间的约定，有点像有仪式感的临终关怀服务。我之前了解到李嘉诚基金会在全国很多地方都设有安宁疗护院，它就是一个临终关怀的机构。上海普陀区是全国临终关怀机构建设的示范点。不过建立临终关怀机构面临一个大问题，那就是邻避。建机构肯定需要一个物理地址，而周围的居民往往都会激烈反对。在中国人普遍没有宗教信仰的语境下，我们应该以什么为核心去组织临终所需要的心理资源或者社会资源，是我们需要深思的。